Паспорт
доступности объекта социальной инфраструктуры
N ________________________________
(код ведомства/код раздела/порядковый номер)

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта _____________________________________________
1.2. Адрес объекта, номера телефона, факса _____________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м
- часть здания ______ этажей (или на ________этаже), _________ кв. м
- наличие прилегающего земельного участка (да, нет) _____ кв. м
1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта ______________
1.5. Даты предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ремонта ________, капитального ремонта _________
1.6. Сведения об организации, расположенной на объекте
1.6.1. Наименование организации (учреждения) (полное юридическое наименование - согласно уставу, краткое наименование) _________________________________________________________________________
1.6.2. Юридический адрес организации (учреждения)
____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
1.6.3. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)
____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
1.6.4. Форма собственности (государственная, негосударственная) _________________________
1.6.5. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)
____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
1.6.6. Вышестоящая организация (наименование)
____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
1.6.7. Адрес вышестоящей организации, другие координаты
____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте (по обслуживанию населения)

2.1. Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое) _________________________________________________________________________ _____
2.2. Виды оказываемых услуг __________________________________________________________
2.3. Форма оказания услуг (на объекте, с длительным пребыванием, в том числе проживанием, на дому, дистанционно) ________________________________________________________________________
2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые, все возрастные категории) ___________________________________________________________
2.5. Категории обслуживаемых инвалидов (инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата, нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития) _______________________________________________________________________
2.6. Плановая мощность (посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность) _____________________________________________________________________
2.7. Участие в исполнении индивидуальной программы реабилитации инвалида, ребенка-инвалида (да, нет) _______________________________

3. Состояние доступности объекта

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом
____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
Наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту
____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта
3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта ________ метров
3.2.2. Время движения (пешком) ___________________ минут
3.2.3. Наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет) ______
3.2.4. Перекрестки (нерегулируемые, регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером, нет)
____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
3.2.5. Информация на пути следования к объекту (акустическая, тактильная, визуальная, нет)
____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
3.2.6. Перепады высоты на пути (есть, нет) ______ (описать) ________________________________
Их обустройство для инвалидов на коляске (да, нет) _____________________

3.3. Организация доступности объекта для инвалидов

Категория инвалида (вид нарушения)	Уровень организации доступности объекта (формы обслуживания)**	
1	2	
Все категории инвалидов и другие маломобильные группы населения		
в том числе инвалиды:		
передвигающиеся на креслах-колясках (далее -К)		
с нарушениями опорно-двигательного аппарата (далее -О)		
с нарушениями зрения (далее -С)		
с нарушениями слуха (далее -Г)		
с нарушениями умственного развития (далее -У)		
** Указывается один из уровней организации доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения:
А - доступность всех зон и помещений универсальная, объект доступен полностью;
Б - доступны специально выделенные участки и помещения;
ДУ - доступность условная, требуется дополнительная помощь сотрудника соответствующей организации; услуги предоставляются на дому, дистанционно;
ВНД - не организована доступность объекта.

3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон
N п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Уровень доступности объекта, в том числе для основных категорий инвалидов***	
1.	Территория, прилегающая к зданию (участок)		
2.	Вход (входы) в здание		
3.	Путь (пути) движения внутри здания (в том числе пути эвакуации)		
4.	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)		
5.	Санитарно-гигиенические помещения		
6.	Система информации и связи (на всех зонах)		
7.	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)		

*** Указывается один из уровней доступности объекта, в том числе для основных категорий инвалидов:
ДП-В - доступен полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступен полностью избирательно (указать категории инвалидов);
ДЧ-В - доступен частично всем;
ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступен частично избирательно (указать категории инвалидов);
ДУ - доступен условно;
ВНД - временно недоступен.

3.5. Итоговое заключение о состоянии доступности объекта _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

3.6 Состояние доступности оказываемых услуг

N п/п	Перечень оказываемых услуг	Уровень доступности услуг, в том числе для основных категорий инвалидов***	
1.			
2.			
3.7  Итоговое заключение о состоянии доступности услуг
4. Управленческое решение

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы) ****	
1.	Территория, прилегающая к зданию (участок)		
2.	Вход (входы) в здание		
3.	Путь (пути) движения внутри здания (в том числе пути эвакуации)		
4.	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)		
5.	Санитарно-гигиенические помещения		
6.	Система информации на объекте (на всех зонах)		
7.	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)		
8.	Все зоны и участки		

**** Указывается один из вариантов видов работ: не нуждается в адаптации; необходим ремонт (текущий, капитальный); требуется индивидуальное решение с использованием технических средств реабилитации; технические решения невозможны -организация альтернативной формы обслуживания.
4.2. Период проведения работ ____________________________________________________________________________
в рамках исполнения ____________________________________________________
(указывается наименование документа (программы, плана))
4.3. Ожидаемый результат после выполнения работ по адаптации объекта (по состоянию доступности) _________________________________________________________________________ ______
Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности)
____________________________________________________________________ ________________
4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть) согласование
____________________________________________________________________ ________________
Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта
____________________________________________________________________ ________________
(наименование документа и выдавшей его организации, дата)
____________________________________________________________________ ________________
4.5. Информация размещена (обновлена) с использованием ресурса "Карта доступности субъекта Российской Федерации" _____________________________________________________________________
(адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", дата размещения)

5. Особые отметки

Паспорт сформирован на основании:
анкеты (информации об объекте) от "____" _____________ 20_____ г.;
акта обследования объекта от "____" ___________ 20____ г. N ______.

Дата составления паспорта "_______"__________________ 20 ____г.

Подписи:

Лицо, производившее заполнение паспорта:
__________ ____________________ _________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель объекта:
__________ _____________________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

МП